维州在12个月内有130多名患者在重大医院差错后死亡，另有约80名患者受到严重伤害，严重不良事件数量有所上升。
一份新的政府报告显示，2024–25年维州医院共记录217宗“哨点事件”（sentinel events），平均每周约四宗，高于上一年的193宗。
儿科患者、新生儿以及接受产科护理的女性，都在因医疗失误而死亡或严重受伤的患者之列。
217宗事件包括12宗用药差错，以及重大手术失误：三宗将物品遗留患者体内，两宗在错误身体部位动刀，一宗实施了错误手术。
另有一宗事件中，患者受到约束后死亡或严重受伤；两名患者在急性精神科病房自杀身亡。
只有最严重的患者安全不良事件，即差错导致患者死亡或遭受长期严重伤害等后果，才会被列为“哨点事件”。
图注：婴儿也在因维州医院差错而死亡或严重受伤的患者之列。图片：Getty。
医院必须向卫生部门下属的Safer Care Victoria（SCV）报告哨点事件，并开展内部审查，查明问题所在。
SCV的这份报告列出公立医院183宗、私立医院34宗事件的最新数据，于AFL总决赛公共假日前夕发布。
年度数字包括27宗与产科及新生儿护理有关的事件，以及九宗涉及儿童的事件。报告未公布具体医院名称。
报告指出，哨点事件自2020年以来持续增加，2024–25年再度上升，但称这“可能由多种因素造成”，包括改善医院通报文化的工作。
报告显示，记录在案的217宗哨点事件中，61%导致患者死亡，换算约为132或133人。
其余患者受到严重伤害，包括需要紧急挽救生命的治疗（13%）、长期或永久伤害（12%），以及预期寿命缩短（6%）。
报告将外科、儿科、产科和精神健康护理问题列为这些事件的“关键主题”。
多宗事件涉及诊断延误、未遵守操作规范与安全程序，以及沟通失误导致交班时遗漏扫描结果等重要资料。
图注：哨点事件涉及外科护理。图片：Supplied。
报告发现，再次有多宗儿科事件涉及未能及时识别儿童病情恶化，尽管已出现异常观察结果、生命体征变化，家长也表达了担忧。
产妇及新生儿受伤害事件中，列出的主要“促成因素”包括员工难以找到相关政策，以及“过度拥挤”和“警报疲劳”等环境因素。
报告还显示，向SCV上报的12宗用药差错中，有六宗涉及抗凝血药物，包括用量或水平“过高”导致出血的情况。阿片类药物及其他镇静剂与五宗事件有关，另有一宗患者被给予其过敏的药物。
SCV首席执行官Louise McKinlay在报告前言中说：“维州提供的大多数护理都能带来积极结果，但有时仍会发生问题。”
她说：“在这些时刻，我们必须以诚实、同情心，以及共同致力于学习的态度作出回应。”
她表示，2024–25年多个领域“持续改善”，99%的医院哨点事件审查小组纳入了外部专家。
她说：“从哨点事件审查中获得的认识，对改善患者安全和降低未来伤害风险至关重要。”
审查共提出900多项改善医院患者安全的建议，其中42%在报告发布后六个月内完成。五分之一的建议涉及统一标准流程，13%要求制定新的程序或政策，略低于十分之一建议改善员工培训。
政府发言人表示，任何患者发生意外死亡或伤害都是“悲剧”，“我们向所有受影响的人表达关切”。
她说：“患者安全是我们的首要任务。”
“因此我们成立了Safer Care Victoria，并引入法定坦诚义务（Statutory Duty of Candour），在发生严重伤害时加强透明度与问责，帮助医疗服务机构从这些事件中学习。”
“我们一直透明通报哨点事件，每年以年度报告公布结果及正在实施的改进措施；在我们上台执政之前，并不存在这一程序。”
