一名热爱公正、原本正朝法律职业前进的青年不幸身亡后，他的父母为弄清死因经历了12年法律程序，并对维州司法体系失去信心。
Mark和Belinda Callaghan的18岁儿子Mitchell于2014年2月在Toorak的Heyington车站被列车撞倒身亡。漫长的诉讼进一步加重了父母的悲痛，其中包括针对司机及Metro Trains的两次未成功起诉。
验尸官法庭也曾两次试图不举行死因聆讯便将案件搁置。
这户Glen Iris家庭始终继续争取，称热爱音乐的儿子“将永远与我们同在”。原报道表示，维州验尸官Catherine Fitzgerald于周三公布了期待已久的调查结论，认定这起死亡本可避免。
图注：Mitchell当时前往墨尔本市区参加White Night活动，尝试从朋友撑开的车门跳上正在行驶的列车时死亡。摄影：David Crosling。
她认为，若非司机的行为，以及列车与站台之间不符合安全标准的间隙，Mitchell本应仍然活着。
Mitchell当时准备前往墨尔本市区的White Night活动，在尝试从朋友撑开的车门跳上行驶中的列车时丧生。
Fitzgerald认定，列车司机Russell Dickson违反操作规程，在一扇车厢门仍然开启时驶离车站。
她说：“车门开启的列车本应保持静止；如果这样做，死亡就不会发生。”
她将Dickson称为“不可靠的证人”。他起初拒绝配合作证，验尸官不得不强制作证。
验尸官否定了他所称车门已关闭的说法，认定车门在列车行驶245米、最高时速达58公里的过程中持续开启22秒。
她表示，自己“充分确信”蓝灯当时闪烁，以警告仍有一扇车门打开，这本应阻止司机发车。
图注：验尸官表示，Dickson到达Flinders Street车站后才知道事故。摄影：Eugene Hyland。
他还违反了其他程序：没有走出驾驶室检查开启的车门，没有确保乘客处于安全距离，也没有在发车前鸣长笛。
不过，验尸官表示，站台弯曲使Dickson没有看到Mitchell跑来追车，直到到达Flinders Street车站才知道事故发生。
Dickson在2024年12月的死因聆讯中承认，他在蓝灯闪烁时两次尝试施加牵引力，违反了所受培训，并归因于“肌肉记忆”。
但他坚持称，两分钟后列车驶离时，蓝灯已变为常亮。
Dickson起初被控危及生命的鲁莽行为，但一名治安法官于2016年撤销指控，认定“证据不足以支持定罪”。
图注：列车司机Russell Dickson把蓝灯闪烁时尝试施加牵引力的行为归因于“肌肉记忆”。摄影：Hamish Blair。
公诉主任拒绝了Callaghan家属要求直接向郡法院提出公诉的请求。
随后，针对Metro Trains的铁路安全指控也因程序问题未能继续：提起指控的Transport Safety Victoria人员当时没有获得相应授权。这再次打击了家属。
上诉失败后，TSV曾获公诉主任授权重新起诉Metro Trains，但数月后、任何新指控提出之前，授权又被撤回。
家属写信要求解释后，公诉主任告知他们，起诉Metro Trains“不符合公共利益”。
在53页的验尸调查结论中，Fitzgerald承认，案件长期的程序历程“造成了不利影响，并加重了他们的悲痛”。
验尸官说：“这显然给Mitchell的家人和朋友带来了沉重代价，并动摇了他们对司法制度的信心。”
Callaghan家属向《Herald Sun》提供声明说：“家人和朋友仍因失去Mitchell而悲痛欲绝，这是一次本可以避免的失去。”
“悲伤始终存在于我们的生活中，并将永远伴随我们。”
“Mitchell当时无比重要，现在也无比重要。”
验尸官没有提出新的建议，因为她接受了Mitchell身亡后包括Heyington在内的数十座车站已进行重大整改、缩小站台间隙这一情况。
2021年6月，列车也完成改装，移除了能允许列车在车门开启时行驶的60秒牵引覆盖机制。
译注：原报道刊发于9月15日（周二），正文写结论于“周三”公布，未明确该周三的具体日期；此处保留原文表述。验尸调查结论不等同于刑事定罪。
