Herald Sun 10月14日由Ashley Argoon报道，维州副州验尸官Paresa Spanos在一宗八岁女孩死亡调查中，认定她的死亡本可预防，并指出Monash Medical Centre急诊照护未及时升级处理。案件涉及2022年4月就诊后约21小时死亡的患儿，死亡原因为心肌炎。
原报道说，患儿于4月29日下午在全科医生转介后进入急诊，母亲多次表达对呼吸、胸部不适及心率的担忧。2024年的死亡调查听取了母亲及医护证据；本次公布的结论关注异常检查结果出现后，医生如何判断病情并采取行动。
据报道引述的验尸官结论，一次心电图已异常并引发心肌炎怀疑，另有恶化的检验结果。但值班医生因患儿外观看起来没有非常严重的病情，怀疑部分结果可能有误，未充分理解心电图异常程度，也未及时重复相关检查或升级救治。验尸官认为，及时升级照护本可以挽救生命。
原文还说，紧急医疗团队在次日早晨介入，之后出现心搏骤停，最终无法挽救。验尸官承认急诊工作繁忙、相关医生较年轻且承担多项职责，但认定其临床管理不足，造成或促成死亡。这是死亡调查的认定；原报道并没有称相关人员被刑事定罪。
验尸官同时肯定Monash Health在事件后进行的全面内部检讨，认为其改进措施应有助于提升未来患者安全。本文独立整理原报道，省略患儿、家属及医生姓名和不必要的详细检验数据，集中呈现调查结论及机构改进。
配图为Folfox拍摄的Monash Medical Centre Clayton入口2013年8月12日资料照片，来自Wikimedia Commons，非2022年事件现场。图片未修改，依CC BY-SA 3.0使用：https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/。
