据ABC独家调查报道,2024年6月下旬,86岁的Leo Barraclough因持续严重背痛,自己走进布里斯班以北Caboolture医院的急诊室。约14小时后,他在急诊病床上失去心跳,当天下午家属接到他去世的消息。
医院告诉家属死因是中性粒细胞减少症(免疫力低下)和肺炎,并在官方文件中勾选此案无需报告死因裁判官、死亡「并非意外」。Barraclough患有哮喘,也患有一种进展缓慢的血癌(骨髓增生异常综合征),容易感染,但家属说这个病不会让他突然死亡。
ABC根据病历、Metro North卫生服务机构的内部检讨报告和医护人员访谈,梳理出多处问题:他被分诊为非紧急病人后45分钟内就服用了布洛芬和止痛药Endone,但没有记录生命体征,而布洛芬对哮喘病人应谨慎使用;之后三个小时没人测量体征;傍晚呼吸困难时血氧已下降,但没有医生检查,也没有升级处理,检讨报告称这是「错失的机会」;一名实习护士启动的败血症处理流程没有获高级护士签批;到院五小时后才由医生做快速评估,化验结果中的关键信息又没有转给医生;他前后等了近12小时才用上抗生素。凌晨他的血氧降到79%,最终没能醒来。
根据死因裁判官办公室的指引,如果医疗行为或未提供医疗导致或促成死亡,而且死亡是医疗过程中意料之外的结果,就应该报告。由于医院自行认定死亡「并非意外」,独立调查和改进措施的可能性都降低了。他的女儿Kym Vassiliou说,事情有太多地方说不通,父亲一生热心助人,一定不希望医院就这样过关、让更多人遭遇同样的事。


